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先天性肾上腺增生症

作者:作者 发布时间:2015-07-15 转至微博:

    先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷,致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌理糖激素、理盐激素不足而雄性激素过多,故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退,伴有女孩男性化,而男孩则表现性早熟,此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。
  【病因及病理生理】

  正常肾上腺皮质激素的合成见图,在各种酶的作用下,皮质醇等的前身胆固醇转变为皮质醇、醛固酮、性激素等。本病患者由于合成以上激素的过程中有不同部位酶的缺乏,以致皮质醇、皮质酮合成减少而导致垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素增多,肾上腺皮质受ACTH刺激而增生, 从而皮质醇的合成量得以维持生命的最低水平,但网状带也随之增生产生大量雄激素,引起男性化,由于不同酶的缺陷,可伴有低血钠,高血压等症状。并在病人体内出现阻断部位以前各种中间代谢产物如孕三醇,17羟孕烷醇酮,四氢化合物S等堆积,在患者尿中可以查出。

  本病为常染色体隐性遗传,在两个携带致病的基因同时存在时( 即纯合子 )发病,仅有一个致病的基因存在时(即杂合子)不发病。一个家庭成员中一般只出现同一类型缺陷,临床上较多见的为21羟化酶(约占患者总数的90%左右)和11羟化酶(约占患者总人数的5%左右)的缺陷,其它如17羟化酶、3β羟类固醇脱氢酶,18氧化酶、20、22碳链酶等缺陷则甚少见。

  【临床表现】

  本病以女孩为多见,男与女之比约为1:4。 任何一种酶(3β羟类固醇脱氢酶除外)的缺陷皆可有肾上腺雄激素分泌过多而引起的共同症状。

  男婴出生时阴茎即较正常稍大,但往往不引人注意,半岁以后逐渐出现性早熟症状,至4~5岁时更为明显。主要表现为阴茎迅速增大,阴囊及前列腺增大,但睾丸相对地并不增大,与年龄相称,亦无精子形成,称为早熟巨阴症。患儿很早即出现阴毛,皮肤
生痤疮,有喉结,声音变低沉,肌肉发达,体格发育过快,身长超过同年龄小儿,骨骺生长亦远远超过年龄。若未能及时诊断及正确治疗,则骨骺融合过早,至成人时体格反而较矮小。智力发育一般正常。

  女婴出生时可有阴蒂肥大,以后逐渐增大似男孩阴茎,但比同年龄男孩的阴茎更粗大,大阴唇似男孩阴囊但无睾丸(图2)。 胚胎时期由于过量雄激素的影响,可阻止女性生殖器官的正常发育,胎儿于第12周时,女性外生殖器形成,尿道与阴道口分开。

  如21羟化酶缺陷为部分性,患者男性化程度较轻,则仅表现为阴蒂肥大,如21羟化酶的缺乏较严重,则雄激素对胚胎期性器官发育影响较早且严重,尿道与阴道不分开,均开口于尿生殖器窦中,甚至可前伸达阴蒂的基底部,外观很像男孩尿道下裂。因此,其外生殖器可表现为三种畸形(见图3),但其内生殖器完全属于女性,故又称假两性畸形。其它男性化症状及体格发育与上述男孩患者的表现相仿。

  此外,因为ACTH和促黑素细胞激素增多,患者常表现皮肤粘膜色素增深,一般说来,缺陷越严重,色素增深的发生亦越高。在新生儿只表现乳晕发黑,外生殖器较黑,如不予以治疗,则色素增深可迅速发展。

  由于各种不同酶的缺陷,临床上可有不同类型的表现:

  一、单纯男性化型 症状如上述,系由于21羟化酶不完全性缺乏,本型最多见,占患者总数的50%以上。

  二、失盐型 约占本病患者总数的1/3左右。当21羟化酶缺乏时,皮质醇的前身孕酮、17羟孕酮等分泌过多而醛固酮合成减少(见图4),以致远端肾小管排钠过多,排钾减少。患儿除上述男性化表现外,于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安,体重 不增及严重脱水、高血钾、低血钠等电解质紊乱,出现代谢性酸中毒,如不及时治疗, 可因循环衰竭而死亡。有人认为本型患者系由于21羟化酶的缺乏较单纯男性化型更为严重,也有人推测21羟化酶可能有两种异构酶。女孩于出生时已有两性畸形的外观,比较容易诊断,男孩诊断比较困难,往往误诊为幽门狭窄或婴儿腹泻而失去治疗的机会, 以致早期死亡。也有的病例并无明显脱水或周围循环衰竭症状,突然发生死亡,可能是由于高血钾引起的心脏停搏,应提高警惕。

  三、高血压型  本型发病率较低,约占本病患者总数的5%左右,系由于11羟化酶缺陷而产生过多的11脱氧皮质酮,患者男性化程度较轻,可以引起高血压,通常血压升高为中等度,有时高达160~200/100、160毫米汞柱。此种高血压的特点是应用皮质激素后可使之下降,而停用后又复升。

  【诊断 】

  本病若能早期诊断及早开始治疗,可防止两性畸形或男性性早熟的发展, 患儿得以维持正常生活及生长发育。

  诊断主要根据临床表现,参考家族史,对可疑病例可测定其24小时尿l7酮类固醇排出量。17酮类固醇为雄激素在体内代谢的最终产物, 正常婴儿出生后三周内尿17酮类固醇排出量较多,每天可达2.5毫克,以后减少, 1岁以内<1毫克, 1~4岁<2毫克,4~8岁<3毫克,青春期前<5毫克。患者可高达5~30毫克, 并随年龄而增加。

  当21羟化酶缺乏时,尿中可出现大量的孕三醇; 11羟化酶缺乏时, 尿中可出现大量的四氢化合物S,而孕三醇仅轻度增加。

  诊断困难时,可做小剂量地塞米松抑制试验,用药后尿17酮类固醇排出量明显降低,停药后又上升。

  【鉴别诊断】

  一、女性患儿应注意与真两性畸形相鉴别,后者系在一人体内具有两性的生殖腺一卵巢及睾丸的组织,但发育不全,因而其雌激素、雄激素及尿17酮类固醇排出量皆较正常为低。

  二、女孩尿道、阴道同开口于尿生殖窦的患者,特别是开口位于阴蒂基底部时,须注意与男孩尿道下裂及隐睾相鉴别。可做碘油造影观察有无子宫,并可做染色体检查,肾上腺增生症患者的性染色质为阳性,性染色体为女性。

  三、失盐型患者于出生后早期出现呕吐、脱水等症状时,应注意与幽门狭窄及肠梗阻等胃肠道疾病相鉴别,尤其是男性患儿,如经补液而低血钠,高血钾不易纠正者应予注意。

  【治疗】

  诊断确定后应及早应用氢化者的松或强的松治疗,一方面可以替代其本身肾上腺皮质激素合成之不足,又可抑制垂体促肾上腺皮质激素的释放,从而抑制肾上腺雄激素的过量产生,停止男性化的发展。如应用恰当,患者可维持正常生长发育及生活。开始时剂量宜较大,1~2周后待尿中类固醇排量已控制到满意水平时,可减少至生理剂量:一般口服强的松婴儿每天2.5毫克,儿童2.5~5毫克,青春期 7.5~10 毫克, 剂量根据尿中17酮类固醇排出量而调正。每日量分两次口服,最后一剂应在晚间服用。

  应坚持终身服药。在应激情况下,激素维持量需增加二倍,如遇严重应激情况或发生急性肾上腺皮质机能减退危象时,激素剂量甚至需增加 5~10 倍,并可采用水溶性氢化考的松静滴及补充氯化钠。

  失盐型患者应及时进行抢救,开始时用氢化考的松 25~100 毫克/日静滴,补充液体及氯化钠以纠正失水及低盐,并可同时应用醋酸脱氧皮质酮( DOCA ) 0.5~l 毫克/日肌注,或用潴钠激素90-氟氢皮质素 250~300 微克/平方米/日,分三次服用。轻型失盐者可口服强的松,每天加入2~5克食盐即能保持电解质平衡。

  假两性畸形患儿阴蒂切除术宜在生后2~4年进行,手术太早不易成功,如果太晚对患者的心理及社会影响不利。尿道及阴道同开口于尿生殖窦的患者可于月经来潮后做尿道、阴道分隔手术以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定诊断,其外生殖器已基本上像男性,则不宜再改变其原来的外生殖器形态,因为改变性别往往对患者的心理将是一个打击,且有复杂的社会影响,可考虑作子宫及卵巢切除,使之继续保持男性的第二性征发育,并根据尿17酮类固醇排出量调整强的松用量,使之维持在正常成人男性水平。

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