城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠

　　医药网2月25日讯　从今年1月1日起，随着广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险（下称城居保），全省新农合已全部完成“转轨”。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合，整合后有哪些新变化，存在哪些现实困难，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查。

 

　　由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，不能报销，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常见也不在目录内，这些大病患者负担沉重。

 

　　省人力资源和社会保障厅介绍说，截至去年年底，全省城乡居民医保6371万人参保，基本实现制度和人员全覆盖。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，最高支付限额从5万元提高到43万元。

 

　　个案年缴91元最多报销18万元

 

　　从化市鳌头镇村民王良今年39岁，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，家中还有3个孤儿需要照料。去年8月，他住院8天。他的城乡居民医疗保险结算单显示，治疗费用31335元，自费金额为5343.88元，西药费4732.6元，自费金额为196.72元，检查费1917.8元，全部自费，化验费1714.1元，自费714.1元。合计花费40567元，自费金额为23253.8元，实际报销比例为42.7%。

 

　　去年7月，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。当时，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。两人随后被送往从化市中心就诊，赵美兰住院75天，前后花费近9.8万元，最终自付5.3万元。而王强则花费31127元，最终自付13600元，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%。

 

　　在该村村干部王细花看来，每年只需要缴91元，就能报销18万元，农民看病负担大大减轻。否则，每年十多万元的看病费用，早就把农民家庭压垮了。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。”

 

　　梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌，两年下来，他一共花费了32万元，报销了14万元，剩下18万元，由他在外地打工的两个子女支付。

 

　　现状综合报销比例仍偏低

 

　　清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说，清远参保城镇居民350万人，加上职工405万人，参保率98%以上。早在2011年1月开始，新农合便已转入城乡居民医疗保险，在全省都属于比较早的。他表示，转成城居保后，“待遇比以前大幅提高，算是一个中高级别的保障水平。”

 

　　“农民反映报销比例低，报销下来只有两三成，有可能，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内，用目录外的药都要自费。”

 

　　他举例说，门诊目录库内的药物，虽然报销55%，也就是说，你100元看个感冒，可以报销55元。但目录内的药能治好，但医生偏偏不开目录内的药物。医生如果和社保部门配合，降低参保人负担，根本办法就是限制用目录外的药物，如果医生的医德方面违背了医保政策，那参保人的看病支出肯定不可能降下来。

 

　　“我们跟医院签协议，要求他们控制10%，医院意见很大，说参保人有需求，用这个药，关你什么事。虽然对有钱人来说，他用这个药是他的自由，但减轻参保人负担，必须要控制目录外药物的比例。如果不控制自费率，那是劫贫济富，那基金很快就用完了。”

 

　　他表示，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，肯定低于实际报销比例，去年清远市城居保的实际报销比例68%，实际报销比例，肯定远远低于这一比例。

 

　　粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说，他们经常收到农民投诉，最终报销下来，只有30%。

 

　　住院率猛增基金压力大

 

　　一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力，报销的比例偏低，很多常见药物不能报销。但另一方面，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。记者走访的几个城市，社保部门负责人均表示，看病费用每年以20%的速度增长，城居保基金有些吃不消。

 

　　医疗费用支出每年增两成

 

　　廖绍新表示，去年清远市城居保总额是13亿元，职工医疗保险是6亿多元，二者加在一起20亿元，这两年已经没有结余，但历年基金结余还有十多亿元。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，3年翻一番，而城居保基金每年只有10%的增长。去年，全市170多家医院在跟社保部门结算时，就超支了2.3亿元，这两亿多元城居保基金也拿不出。