医保支付价两种主要模式优缺点对比与预期影响

　　医药网7月29日讯　药品医保支付价被寄希望于“引导生产企业合理定价、促进药品价格合理形成、控制药品费用过快增长”这一终极目标。本文对国内目前已有的几种药品医保支付价模式进行探讨，并分析不同政策选择的预期影响。

 

 

　　与最高零售价格单维度限价相比，医保支付价政策从价格与用量两个维度综合影响费用。目前，医保患者使用的医保药品按其实际零售价和用量纳入医保体系，根据医保类型、住院/门诊、起付线、共付比例等有关规定进行报销。

 

　　迄今，福建三明、浙江、重庆、安徽等地已经拟定、出台或实施药品医保支付价相关政策。与此同时，与医保支付价具有类似政策内涵的诸如限价、基准价、参考价等名词也被各地广泛使用。从表1可以看出，目前国内药品医保支付价主要有两种模式。

 

 

 

 

 

 

　　这一模式主要通过价差直接或间接归属医院的方式激励医院实施二次议价，从而降低药品价格，进而降低参保者自付部分。但需要注意的是，价格下降并不意味着药费下降。理论上说，二次议价的价差越大，医院收益越大；对医生来说，临床费（回扣）越高，个人收益越大；而对于患者来说，同等治疗效果下药费越低收益越大。由此可见，医院、医生和患者的利益方向并不一致，医院很可能选择那些通过二次议价之后，价差大的药品来增加医保对其的补贴，这与药品加成政策下医院开大处方现象有一定的相似之处。而医生会选择处方那些临床费高的药品，哪怕这些药品价差低、价格高；反之，那些价格低、价差高对患者和医院均有利的药品，如果临床费不高，进入医院后也不会得到处方使用。

 

　　医院、医生的利益方向与患者、支付方不一致，加大了政策制定的难度与执行效果的不确定性及失败风险。对此，医保和卫生部门需出台临床路径、治疗指南等相关配套政策，加强对医生诊疗过程及行为的规范，对医院处方行为进行抽查监管。

 

　　此外，该模式还有其他局限性：医保支付价以二次议价价差归医院的方式，属于变相的药品加成，与分开的医改要求相矛盾。另外，该模式的政策效果可能不具有可持续性，如果省级平台价格与二次议价上下联动，将难以持续二次议价获得的价差。一旦医疗机构丧失议价激励，医保支付价政策便形同虚设、难以为继。