回眸2017两票制：艰难的选择 复杂的博弈

　　医药网12月14日讯　回眸2017年，称这一年是“两票制”年毫不为过。

 

　　这一年，“两票制”从南到北、从东到西，从省、市到县，正在全国各地加速推进实施。

 

　　这一年，“两票制”在全国的推进，使得药品流通中间环节明显减少，监管更具成效，药品流通领域比以往更加规范有序。

 

　　按商务部不久前发布的数据，2017年上半年药品流通市场集中度明显提升：2017年上半年前100位药品批发企业占全国市场总规模的70.1%，集中度增长同比上升3.45。百强的整体规模增速较去年同比增长12.1%，高于医药批发企业同期的增长率8.6%。

 

　　今年1月9日，国家卫计委发布的《关于在公立医疗机构药品采购推行“两票制”的实施意见（试行）》，明确综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

 

　　国家版“两票制”指的是：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总（全国仅限1家国内总代理）可视同生产。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。

 

　　两票制的到来，伴随着营改增+金税三期等其它政策的实施，使得药品流通行业的运营更加规范、透明。一时间，许多医药从业者陷入了一阵阵的茫然与恐慌，于是，各大峰会、论坛、培训上，“两票制”一时风头无两。这个本已不新鲜的政策，又一次被推向风口浪尖，成为人人渴望“解读”、更渴望“解药”的热门对象。

 

 

　　两票制最早发韧于2007年广东省药品阳光采购。2007年，广东推行统一网上限价竞价阳光采购；同年8月，实施方案初稿征求公众意见，却收到35家药企联名上书，认为政策制定者不认可商品交易的流通成本，过度干涉市场自由竞争，呼吁取消或暂缓两票制。2008年，广东阳光采购实施方案将两票制以“原则”要求写进方案，并未强制要求执行。而真正将两票制推进下去的，却是广东相邻的省份——福建。从2012年福建药品集中采购（俗称福建7标）开始实施至今。

 

　　但在随后的几年里，因为市场发展的种种原因，两票制并没有在全国各地迅速推广。之所以在2017年全盘发力，在全国范围内推进，还是由于混乱的药品流通领域出现的一系列乱象。

 

 

　　国家食品药品监管总局药化监管司丁建华司长在接受媒体采访时曾讲述过这样一个案例：“前年我去一个地方督查疫苗，有一个疫苗是这样，江西的运到了云南，从那个票上看，江西、云南、云南、江西、江西、湖南、湖南、江西，其实那个货可能就没动，就这个票在走，他每动一次票就加一次钱。”

 

　　著名医改学者朱幼棣在《大国医改》一书中，曾这样描述这种乱象：在医药生产流通领域，原来有许多环节是比较模糊的，隐遁不显的。比如，参与药品流通的，有数十万计的药商、药贩、药虫子，有相关领导和医生。今天，在定价、招标、采购、付款的任何一个环节，这中间往往都布有重重疑云、暗径和迷局。

 

　　欲拨开流通领域的疑云，扫除混乱现象的暗径，解开价格虚高的迷局，两票制无疑是一把有力的扳手。即把过去药品从生产厂家到医疗机构的多票压缩到两票，实现整个流通环节的透明化，减少价格层层加码，保障产品质量快速追溯，维护公众切身利益和用药安全。

 

 

　　对两票制的看法，市场上有一种声音：价格虚高是由药品集中采购管制决定的，与渠道票多少票无关。事实上，这只说对了一半，药品价格确实是由集中采购规制的，但对“价格虚高”的理解，相信还有许多人没有参透政策制定者的初心。

 

　　笔者认为，价格虚高，除了反映在药品集中采购领域，更多的“虚”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的价格捆绑在一起形成的一个链条，这个价格链条之所以黑白不分、边界模糊，最大的原因就在于：一味的市场逐利本性挣脱了行政管束的缰绳，冲破了公开竞争的红线，原来以“洗票”获利为主营业务的商业公司等无数的潜在的利益群体，如鱼游深潭，悠然自得。这些群体的存在，侵噬了医药市场健康发展的肌体，败坏了医药人良性竞争的风气。

 

　　何风扬沙失白昼，何花纷纷迷乱眼。两票制的推进，是形势逼迫决策者不得不推的一项政策，这无异于刮骨疗毒。

 

　　当前，结合医药经济行业发展的新常态来看，全国医药商业还是呈现“多、小、散、乱”的现状，综合竞争力不强，市场运行不健康。通过两票制的推进，一是可以通过优势互补、兼并重组，加速洗牌药品流通企业；二是能够让广大工业通过经营模式转型、商业管理的升级，继而体现出公开竞争的综合实力。这对于医药市场的持续稳定向好态势，无疑是有利的。

 

　　那么，两票制推进以来，在地方究竟有什么效果？援引《经济参考报》2017年9月的一份报道：在最新一轮的辽宁省招标采购中，药价较以往平均降幅达20%至30%，有些药品甚至达到了全国最低价。业内分析认为，药品整体降价与药品零差率、降低药占比、医保支付、药企成本核算、招标政策改革等一系列“组合拳”都有关联，但试运行期间“两票制”功劳不能被忽视。“以往招标中，最终参加的都是直接面对医院的配送企业，报价时会把中间多层配送环节成本考虑进去。现在捋顺中间环节，水分被挤掉，药品价格也会相对降低。”辽宁省肿瘤医院党委副书记、副院长于韬这样表示。

 

 

　　 “两票制”实施以后，过票公司虽然销声匿迹，但与此同时，“上有政策、下有对策”的招数却出现了：生产商“高开”发货，然后通过各种方式将原属于经销商的利润返还给经销商，或者支付给分包商。与此同时，大量冠以“咨询管理服务”、“医药科技咨询”、“信息科技”等头衔的第三方服务公司以电光火石般的速度在2016-2017年间组建。

 

　　据《中国税务报》报道，税务机关发现，一些制药企业联合与其有着“亲密”关系的第三方服务公司，通过虚开增值税发票增加企业销售费用，以此抵消“高开”产生的额外税收负担，同时为回扣和商业贿赂等灰色支出提供出路，导致国家税款严重流失。而服务公司开具与实际经营活动不符的发票，已构成发票虚开行为，且与制药企业共同参与商业贿赂等不法行为，违反了我国税法及相关法律法规，严重破坏了医药行业的营商环境。

 

　　医药咨询专家点苍鹤曾撰文指出，CSO是不错的大方向，但合规运营是前提，造假比做真更难，失去了合规性，暴走的CSO只会失控，最终集体陷入泥潭而不能自拔。

 

　　截至笔者发稿前，据不完全统计，目前全国已有23个省市出台了“两票制”试行稿，安徽、福建、吉林、陕西、西藏、浙江等6省出台了正式稿，2个省转发了国家文件稿。但据2017中国药品流通行业年度大会相关报道，目前两票制的推行遇到了一些困难，如部分省份擅自突破政策界限，与国家要求不符；有些地方有地方保护倾向，多仓协同、跨区域配送等政策落实不到位；此外，还有一些地方的医疗机构配送权被特定企业垄断。

 

　　改革的路上永远不可能一帆风顺，但无论遇到什么困难，我们可以看到的是，作为医药行业合规体系不可或缺的一部分，“两票制”肯定会坚定不移地往下推，日前，国家医改办督导处处长朱永峰在2017中国药品流通行业年度大会上解读“两票制”等相关政策时重申，“随着两票制的推行，流通企业过去通过买卖产生利润的做法将要改变，流通企业要转型，通过配送、服务实现价值，尽管营业额或会减少，但利润会增加。”

 

　　从“两票制”的持续推进，我们不难管中窥豹，2017年，医药行业市场迎来了建立销售合规体系的最佳时机，这需要政府、药企、商业、社会等各方的共同努力，迎难而上，披荆斩棘。

 

　　潮落潮起，阵痛过后，希望，总会到来！